Lähetelomake

Valitse klinikka ja eläinlääkäri

Valitse listalta klinikka, jolle haluat lähettää potilaan*

Valitse Aurinkolahden Eläinklinikka Eläinklinikka Lauma Eläinklinikka Nekala Eläinklinikka Syke Eläinlääkäriasema Evidensia Rauma Eläinlääkäriasema HauMau Eläinlääkäriasema Kalanti Eläinlääkäriasema Kannelmäki Eläinlääkäriasema Käpälämäki Eläinlääkäriasema Peninkulma Eläinlääkäriasema MyllyVet Eläinlääkäriasema Salovet Eläinlääkäriasema VallilaVet Eläinlääkäriasema Villimys Eläinsairaala Evidensia Tammisto Eläinsairaala Mevet Eläinsairaala Savon Murre Eläinsairaala Veter Eläinsairaala Vethaus Eläinsairaala Vettori Espoon Eläinsairaala Jokirannan Eläinlääkärit Keravan Eläinklinikka Kissaklinikka Felina Kouvolan Eläinsairaala Lahden Eläinääkäriasema Lemmikkiklinikka Mai-VET Lohjan Pieneläinklinikka Malmin Eläinklinikka Apex Mäntsälän eläinlääkäriasema Naantalin Eläinklinikka Nurmijärven pieneläinklinikka Pohjois-Suomen Eläinsairaala Seinäjoen eläinsairaala Toijalan Eläinlääkäriasema Eläinklinikka Eiranranta Eläinklinikka Ehel Brahenkulman Eläinlääkärit Länsikeskuksen Eläinlääkärit Eläinlääkäriasema Vihtivet Eläinklinikka Vetset

Kirjoita halutessasi eläinlääkärin nimi, jolle haluat lähettää potilaan.

Lähettävä eläinlääkäri

Lähettävän eläinlääkärin nimi*

Lähettävän eläinlääkärin puhelinnumero

Lähettävän eläinlääkärin sähköposti (remissipalautetta varten)*

Lähettävän eläinlääkärin klinikka

Omistajan tiedot

Omistajan nimi*

Omistajan puhelinnumero*

Omistajan sähköposti

Omistajan osoite

Eläimen tiedot

Eläimen nimi*

Eläinlaji*

Rotu

Syntymäaika

Sukupuoli

Lyhyet esitiedot

Tehdyt tutkimukset ja tärkeimmät löydökset / diagnoosi

Mihin tutkimukseen tai toimenpiteeseen potilas lähetetään?

Muuta

Pääasiallinen lähettämisen syy*

Valitse Potilas lähetetään jatkotutkimuksiin ja –hoitoon Potilas lähetetään pelkästään tiettyyn tutkimukseen

Potilaan jatkohoidon suunnittelu jatkotutkimusten jälkeen*

Valitse Vastaanottavan eläinlääkärin toimesta Lähettävän eläinlääkärin toimesta

Lisää tiedosto 1

Please select a file

Sallitut tiedostotyypit: jpg, png, pdf, Max. tiedoston koko: 20 MB, Max. tiedostot: 3.

Lisää tiedosto 2

Please select a file

Lisää tiedosto 2

Please select a file

Jos tiedosto on liian suuri tai niitä on enemmän, voit antaa linkin niihin tässä

Hyväksy ehdot

Omistajan lupa*

Eläimen omistajalta kysytty lupa lähettämiseen

Tämä lomake kerää henkilötietoja, jotta voimme käsitellä lähetteen*

Tämä lomake kerää sinun henkilötietojasi, jotta voimme käsitellä palautteesi ja ottaa tarvittaessa yhteyttä. Hyväksymällä ehdot, vahvistat että olet lukenut ja hyväksynyt tietosuojaehtomme.

Ymmärrän ja hyväksyn

reCAPTCHA