Kissojen sydänsairaudet – hypertrofinen kardiomyopatia

Kissan hypertrofinen kardiomyopatia – yhteenveto

Sairastua voi jokainen kissa, mutta se on useilla roduilla perinnöllinen sairaus. Yleisimmin sairastuvat keski-ikäiset uroskissat, mutta joillakin roduilla /yksilöillä sairaus puhkeaa jo 1-2 vuoden iässä. Sairastunut kissa voi olla oireeton, sairaus johtaa sydämen vajaatoiminnan oireisiin tai aiheuttaa äkkikuoleman. Ainoa ja ensimmäinen oire voi myös olla valtimoveritulppa, joka kulkeutuu useimmiten aortan loppupäähän ja aiheuttaa takaruumiin eriasteisia verenkiertohäiriöitä ja halvaantumisoireita.

Kardiomyopatian tärkein diagnostinen tutkimusmenetelmä on sydämen ultraäänitutkimus. Sekundaariset eli toissijaisista syistä johtuvat hypertrofiset kardiomyopatiat, kuten kilpirauhasen liikatoiminnasta johtuva ja kohonneesta verenpaineesta johtuvat, täytyy sulkea pois. Myös lääkitykset, kuivumistila, tiineys ja imetys vaikuttavat sydänlihaksen paksuuden mittaustuloksiin. Veri- tai limakalvonäytteiden geenitestejä käytetään myös HCM:n diagnostiikassa ja seulontatutkimuksissa, mutta tärkeätä on tiedostaa, ettei negatiivinen tulos poissulje kardiomyopatian mahdollisuutta. Röntgen- ja elektrokardiografia(EKG)-tutkimuksissa voi esiintyä sydänsairauteen viittaavia muttei kardiomyopatialle spesifisiä muutoksia. Sydänauskultaatiossa eli stetoskoopilla kuunnellen voi kuulua sivuääni, nopea syke ja rytmihäiriöitä. Tiheä, vaikeutunut hengitys ja rahinat viittaavat keuhkopöhöön ja/tai rintaontelon nestekerääntymään. Alilämpöisyys, väsymys ja ruokahaluttomuus ovat tyypillisiä yleistilan muutoksia. Vasemman kammion seinämäpaksuuntumamuutokset ultraäänitutkimuksessa vaihtelevat lievästä paikallisesta muutoksesta koko seinämän käsittävään vasemman kammion seinämien hypertrofiaan (sydänlihaksen lepotilapaksuus >5 mm). Paikallinen sydämen väliseinämän tai ns papillaarilihasten paksuuntuminen voi johtaa vasemman kammion ulosvirtausalueen ahtautumiseen. Myös vasemman eteiskammioläpän poikkeava liike sydämen supistumisvaiheessa voi aiheuttaa vasemman kammion ulosvirtausalueen dynaamisen ahtauman (obstruktiivinen kardiomyopatia).

Muita kardiomyopatiatyyppejä ovat restriktiivinen kardiomyopatia, dilatoiva kardiomyopatia sekä luokittelemattomat kardiomyopatiat. Restriktiivisessä kardiomyopatiassa sydänlihaksen sidekudosmäärä lisääntyy tuntemattomasta syystä ja lihas muuttuu jäykäksi ja voimakaskaikuiseksi ultraäänitutkimuksessa. Dilatoivan kardiomyopatian tärkein syy on tauriinin puute ravinnossa, ja kaupallisten ruokien tauriinilisän johdosta sairaus on harvinaistunut. Synnynnäinen aorttaläpän ahtauma aiheuttaaa myös seinämäpaksuuntuman, ja tila voi olla hankala erottaa vasemman kammion ulosvirtausalueen ahtauttavasta hypertrofisesta kardiomyopatiasta. Kissoilla on todettu myös rytmihäiriöitä aiheuttava oikean kammion kardiomyopatia (arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy, ARVC), johon liittyy voimakas oikean eteisen ja kammion laajentuma sekä eteis- että kammioperäisiä rytmihäiriöitä.

Kissan systolisen sivuäänen on todettu liittyvän myös oikean kammion dynaamiseen (toiminnaliseen) ahtaumaan (dynamic right ventricular outflow obstruction, DRVO). Suurimmalla osalla kissoista, joilla tämä ääni kuului oli muu kuin sydänsairaus, yleisimmin tulehdus, hypertyreoosi, anemia tai munuaisvika. Sivuääni ei liioin liittynyt rakenteellisiin oikean kammion muutoksiin tai sydänoireisiin.

Kuten koirilla, myös kissoilla esiintyy synnynnäisä sydänvikoja. Kammio/eteisväliseinämäaukileet, aortan tai keuhkovaltimon ahtaumat, eteiskammioläppien kehityshäiriöt, verisuonikehtityshäiriöt tai näiden yhdistelmät ovat mahdollisia.
Kardiomyopatiapotilaan hoito riippuu potilaan oireiden vakavuudesta, onko kyse kotihoidolla pärjäävästä vai sairaalahoitoa vaativasta potilaasta. Jatkuvan kotona annettavan lääkityksen vaihtoehtoja on useita, yleistä laajaan tutkimusmateriaaliin perustuvaa ohjenuoraa lääkityksestä ei ole olemassa, kuten esim koirilla on.

Hypertrofisen kardiomyopatian muutokset, etiologia ja patogeneesi

HCM on sydänlihaksen sairaus, jolle on tyypillistä vasemman kammion seinämien paksuuntuminen. Tämän seurauksena kammion tilavuus pienenee eikä kammio kykene täyttymään sydämen lepovaiheessa. Sairauteen liittyy yleisesti vasemman eteisen laajeneminen sekä vasemman eteiskammio- eli mitraaliläpän etupurjeen poikkeava liike supistumisvaiheessa eli systolessa (systolic anterior motion, SAM).

Geeneillä on merkitystä useiden kissarotujen, kuten Maine Coon- ja ragdoll-rotujen kardiomyopatian synnyssä. HCM:n tunnettu periytymismalli on autosomaalinen vallitseva. Kissan HCM-geenimutaatioita on vilkkaasta tutkimuksesta huolimatta toistaiseksi eristetty vain kolme, kaksi Maine Coon- ja yksi ragdoll-rodulla. Kaikissa todetuissa mutaatioissa on kyse saman, lihaksen sarkomeerin proteiinirakennetta koodaavan geenin (”myosin binding protein C”, MYBPC3) mutaatioista. Sydänlihasmuutosten voimakkuudessa on huomattavaa yksilöiden ja rotujen välistä vaihtelua.

Esiintyminen ja sairauden eteneminen

HCM on kissojen yleisin sydänsairaus ja kardiomyopatiatyyppi. Sairaus on todettu useimmilla roduilla ja sekarotuisilla. HCM:n tarkkaa yleisyyttä kissapopulaatiossa ei tunneta, koska sairaus esiintyy usein oireettomana, mutta eräässä tutkimuksessa esiintyvyys oli 1.6%. Esiintyminen uroksilla on yleisempää kuin nartuilla, joskin useissa tutkimuksissa ei ole todettu eroja sairastuvuudessa sukupuolen perusteella. Maine Coon-uroksilla on todettu nuorena, yleensä toisella ikävuodella ilmaantuva HCM, myös ragdoll-kissoilla esiintyvä, usein kuolemaan johtava HCM kehittyy myös nuorena, jopa ennen ensimmäistä ikävuotta.

HCM voi esiintyä oireettomana, yleensä sydänlihasmuutokset ovat tällöin lieviä tai keskinkertaisia. Voimakas hypertrofia johtaa usein vasemman puolen vajaatoimintaoireisiin eli keuhkopöhöön ja/tai nesteen kerääntymiseen rintaonteloon. Oireettomat HCM-tapaukset voivat tulla ilmi monissa tilanteissa. Esimerkiksi, jos oireeton kissa kehittää keuhkopöhön anestesian, rauhoituksen tai laskimonsisäisen nestehoidon yhteydessä, on HCM-epäily aiheellinen. Epäilyttävää on myös rytmihäiriön, sivuäänen tai laukkarytmin kuuluminen muutoin oireettomalta kissalta tai sydänlaajentuman havaitseminen rintaontelon röntgentutkimuksessa. Aortan valtimoveritulppa voi myös olla ensimmäinen kliininen oire. Muita mahdollisia oireita voivat lisäksi olla pyörtyily ja äkkikuolema, joka voi olla ensioire jopa 30 prosentissa kaikista HCM-tapauksista.

Keskimääräinen elinaika vaihtelee eri tutkimuksissa riippuen siitä onko mukaan laskettu oireettomat ja oireiset HCM-kissat ja kuinka sairaudet on luokiteltu. Pisin elinaika oli oireettomilla (jopa >1800 vrk) , veritulppapotilailla lyhin (noin 2-6 kk) ja kongestiivista vajaatoimintaa sairastavilla elinaika vaihteli eri tutkimuksissa (noin 3 kk-1.5 v).

Valtimoveritulppa

Veren virtaus hidastuu laajentuneessa vasemmassa eteisessä, erityisesti eteiskorvakkeessa, mikä altistaa hyytymämuodostukselle kaikissa kardiomyopatiatyypeissä. Usein hyytymä kasvaa eteisessä kooltaan niin suureksi, että lähtiessään sydämestä se todennäköisimmin päätyy vatsa-aortan loppupäähän, eikä pääse aortasta haarautuviin pikkuvaltimoihin. Tavallisimmin tulppa aiheuttaa takajalkojen hapenpuutteesta aiheutuvia oireita, kuten osittaista tai täydellistä halvaantumista, voimakasta kipua, viileyttä tai pulssin puuttumista. Oireet riippuvat muun muassa siitä onko tukos osittainen vai täydellinen. Pienet tulpat voivat nopeasti hävitä trombolyysin seurauksena mutta suurista tulpista voi seurata laajoja, parantumattomia kuolioita. Diagnostiikassa keskeisiä ovat kliiniset oireet, mutta dopplertutkimuksella on mahdollista tutkia, onko veren virtaus normaalia epäilyttävällä alueella. Joskus on mahdollista nähdä verihyytymä laajentuneessa eteisessä tai eteiskorvakkeessa.

Diagnostiikka ja seulontatutkimukset

Diagnostiikassa tärkeimmät menetelmät ovat kliininen tutkimus, geenitestit sekä sydämen ultraäänitutkimus. EKG- ja röntgentutkimukset sekä verinäytteestä määritettävät natriureettisten peptidien ja troponiini I-pitoisuudet ovat melko herkkiä, mutta epäspesifisiä sydänsairauden diagnostiikkamenetelmiä. Jalostukseen käytettävien oireettomien rotukissojen seulontatutkimuksiin käytetään sekä ultraääni- että geenitutkimuksia.

Kliininen tutkimus

Kliinisessä tutkimuksessa voidaan todeta yleisesti systolinen sivuääni, joka kuuluu selvimmin rintalastan keskeltä tai sydämen kärkialueelta, vasemmalta puolelta rintakehää. Sivuäänen voimakkuus voi lisääntyä kissan stressaantuessa ja alueella voi tuntua palpaatiovärinä eli -trilli. Sivuääni aiheutuu yleensä SAM-ilmiöstä tai mitraaliläpän vuotovirtauksesta tai molemmista. Laukkarytmi esiintyy noin kolmasosalla kardiomyopatiaa sairastavista kissoista ja se aiheutuu kolmen sydänäänen kuulumisesta (kuuluvaksi tulee joko kolmas tai neljäs sydänääni, jotka eivät normaalisti kissalla kuulu). Selityksenä kammioperäisen äänen kuulumiseen on esitetty jäykän sydänlihaksen aiheuttamaa värinää. Laukkarytmiä on kuvattu satunnaisesti myös normaaleilla kissoilla stressitilanteissa, kun syke nousee korkeaksi. Laukkarytmi ja sivuääni voivat esiintyä myös yhdessä. Hengenahdistus ja keuhkojen rahina auskultaatiossa sekä nopeutunut ja vaikeutunut hengitys ovat keuhkopöhöön ja/tai rintaonteloon kertyneeseen nesteeseen viittaavia oireita. Neste vatsaontelossa eli askites on oikean puolen vajaatoimintaan viittaava oire ja selvästi harvinaisempi kuin edellämainitut. Kissa ei yleensä yski sydänvian johdosta. Joskus kissa hengittää suu auki mutta oire ei ole sydämen vajaatoiminnalle spesifinen. Alilämpö ja nestehukka ovat muita mahdollisia löydöksiä.

Röntgentutkimus

HCM ei ole röntgentutkimuksessa eroteltavissa muista sydänsairauksista. Laajentunut vasen eteinen, keuhkopöhö ja neste rintaontelossa ovat mahdolliset mutta epäspesifiset muutokset. Sydänperäisessä keuhkopöhössä tiivistymät voivat olla diffuuseja, läiskittäisiä tai paikallisia, eivätkä yhtä helposti erotettavissa muista keuhkomuutoksista kuin koirilla.

Ultraäänitutkimus

Sydämen ultraäänitutkimus on välttämätön tarkan diagnoosin saamiseksi ja poikkeavan toiminnan osoittamiseksi. Tärkeimmät tutkittavat mitat ja kardiomyopatiaan viittaavat muutokset ilmenevät myös tavallisimmin käyettävissä sydäntutkimuskaavakkeissa: vasemman kammion väli- tai takaseinän paksuuntuma, paikalliset väli- tai takaseinän ja papillaarilihasten paksuuntumat, vasemman kammion sisätilan pienentyminen, vasemman eteisen laajentuma, SAM-ilmiö eli vasemman kammion ulosvirtausalueen ahtautuminen sekä mitraaliläpän vuotovirtaus. Supistusvoima on yleensä normaali tai voi olla lisääntynyt.

Koska nestehukka aiheuttaa vasemman kammion seinämien paksuuntumisen ultraäänitutkimuksessa (pseudohypertrofia), tulee tutkimus toistaa, jos kissa on tutkimushetkellä kärsinyt nestehukasta. Rauhoitus voi aiheuttaa alentuneen verenvirtauksen sydämeen ja vastaavanlaisen tuloksen. Tutkimuksessa pitää kiinnittää huomioita myös tutkumslaitteistn ominaisuuksiin ja tutkijan kokeneisuuteen.

Tulosten kirjaaminen

Suomen Eläinlääkäripraktikkojen kotisivuilla on nähtävissä/käytettävissä lomake, johon tutkimustuloksia voidaan koota. Monikansallinen Pawpeds lemmikien terveystietokanta sisältää myös tietoa ja ohjeita HCM-tutkimuksesta.

DNA-tutkimukset

Jalostukseen käytettäville Maine Coon-ja ragdollkissoille suositellaan geenitestiä yhden vuoden iässä, ei ole näyttöä siitä, että jo to todettuja geenimutaatioita esiintyisi muillakin roduilla kuin Maine Coon- tai ragdoll-roduilla. Geenitestin tulos on joko negatiivinen vai positiivinen. PCR-pohjaista geenitestiä pidetään luotettavimpana. Positiivinen tulos voi tarkoittaa homotsygoottia eli HCM-geeni on saatu molemmilta vanhemmilta tai heterotsygoottia, jolloin geenimutaatio on vain toiselta vanhemmalta. Vallitsevan periytymismallin vuoksi voidaan molemmissa tapauksissa odottaa sydänmuutoksia ilmaantuvan jossakin elämän vaiheessa, yleensä homotsygooteilla vakavampina, heterotsygootit sairastuvat lievemmin tai eivät lainkaan ilmennä tautia. 50 prosenttia positiivisten kissojen jälkeläisistä saa poikkeavan geenin. Geenitestit voidaan suorittaa verinäytteistä tai laboratorion ohjeiden mukaan otetusta posken limakalvonäytteestä.

Mikäli DNA-testi on kielteinen, suositellaan sydämen ultraäänitutkimuksia ennen kuin kissaa käytetään jalostukseen, sekä 3 ja 5 vuoden ja joissakin tapauksissa vielä 8 vuoden iässä. Rajatapauksissa tutkimuksia suositellaan uusittavaksi, ennen kuin kissaa käytetään jalostukseen.

Koska HCM-mutaatio on yleinen Maine coon- ja ragdollroduilla, ei ole viisasta sulkea pois jalostuksesta kaikkia geenin kantajia, sillä geenipooli kaventuisi ja esiin saattaisi tulla uusia ikäviä yllätyksiä. Homotsygootit suljetaan pois jalostuksesta, mutta heterotsygootit ovat usein ilmiasultaan terveitä. Heterotsygootit jalostuskissat tulisi ”ultrata” vuosittain ja poistaa jalostuksesta, mikäli HCM-muutoksia ilmenee.

Laboratoriotutkimukset

Kissan sydänsairauksien biokemiallisia diagnostisia tutkimuksia (”biomarkkerit”) suoritetaan kaupallisissa laboratorioissa. Seerumin troponiini I:n (cTnI) pitoisuus kuvastaa akuutin sydänlihasvaurion voimakkuutta. Selvin lisääntyminen HCM-potilailla on keskivaikeissa ja vakavissa hypertrofiamuutoksissa, mutta pitoisuuden mittaus verestä saattaa olla hyödyllinen lisätesti rajatapaukseksi ultraäänitutkimuksessa todetun kissan diagnostiikassa. Verinäytteen natriureettisten peptidien, ANP:n ja BNP:n pitoisuuksien lisääntyminen on suoraan verrannollinen vajaatoiminnan asteen voimakkuuteen. Määrityksiä voidaan käyttää täydentävänä tutkimuksena arvioitaessa HCM:n vaikeusastetta ja ennustetta. Toistaiseksi käyttö on keskittynyt lähinnä erottelemaan hengenahdistusoireita potevien kissojen oireiden alkuperää hengitystie- tai sydänperäisiksi. Uusimpien tutkimusten mukaan ANP- ja BNP-määritykset soveltuvat myös oireettomien HCM-kissojen seulontaan, joskaan tulokset eivät ole luotettavia.

Hoito

Toisin kuin koirilla, kissoilla ei ole saatavilla kattavaan tutkimusmateriaaliin perustuvaa hoitokäytäntösuositusta sydämen vajaatoimintaan. Lisäksi kissoilla joudutaan koiria useammin ottamaan huomioon potilaan hoitomyönteisyys.

Diagnoosin asettamisen jälkeen ja sydämen vajaatoiminnan vakavuuden arvionnin jälkeen käytettävissä on sydämen kuormitusta vähentävät ja suorituskykyä parantavat lääkkeet, rytmimuutoksien hoitoon tähtäävät lääkkeet ja nesteenpoistoon ja veritulpan ehkäisyyn/hoitoon käyettävät lääkkeet.

Artikkelin kirjoittaja: ELL Sari Granholm