Koiran verenluovutuslomake

Eläinsairaala

Valitse eläinsairaala, joka on sijainniltaan sopivin luovutuspaikka*

Valitse Eläinsairaala Tammisto, Vantaa Eläinsairaala Vethaus, Hämeenlinna

Lemmikin soveltuvuus verenluovuttajaksi

Koirani on*

Perusterve, ei pysyviä lääkityksiä (ml. kemiallinen kastraatio) tai sairauksia eikä luovutushetkellä tiine Suositusten mukaan rokotettu Suositusten mukaan madotettu Iältään 1–6 vuotias Painoltaan vähintään 30 kg Koirani ei ole saanut verensiirtoa Koirani on syntynyt Suomessa eikä ole matkustanut ulkomailla Ruotsia tai Norjaa lukuun ottamatta Koirani soveltuu luonteensa puolesta veripankkitoimintaan (kiltti ja käsiteltävissä)

Eläimen tiedot

Eläimen nimi*

Rotu*

Syntymäaika*

Sukupuoli*

Lemmikkini on luovuttanut verta aiemmin

Kyllä Ei

Lemmikin veriryhmä (jos tiedossa)

Lemmikin luonne

Millainen luonne lemmikillä on? Onko lemmikki rauhallinen eläinlääkärissä?

Omistajan tiedot

Omistajan nimi*

Puhelinumero*

Sähköposti*

Suostumus tietojen käsittelyyn*

Tämä lomake kerää sinun henkilötietojasi, jotta voimme käsitellä palautteesi ja ottaa tarvittaessa yhteyttä. Hyväksymällä ehdot, vahvistat että olet lukenut ja hyväksynyt tietosuojaehtomme.