Koiran polven eturistisiteen repeämä

Polven etummaisen ristisiteen repeämä on tavallisin koiran tuki- ja liikuntaelimistön sairaus, ja sitä esiintyy monilla roduilla.

Polvinivelen keskellä sijaitsevat ristisiteet estävät sääriluun liikkumista eteen-taakse -suunnassa suhteessa reisiluuhun. Ristisiteitä on kaksi, etummainen ja takimmainen. Kun puhutaan ristisidevammasta, yleensä tarkoitetaan etummaisen ristisiteen vauriota.

Takimmaisen ristisiteen katkeaminen on hyvin harvinaista ja se tapahtuu voimakkaan ulkoisen voiman (trauma) seurauksena. Samalla polvesta yleensä rikkoutuu muitakin rakenteita.

Ristisiteen repeämää esiintyy monilla roduilla, mutta tavallista se on mm. rottweilereilla, chow-chow:lla, noutajilla, bichon friseella ja mastiffeilla. Koiralla eturistisiteen repeämä voi olla myös trauman aiheuttama äkillinen tila. Koiralla polven ristiside tavallisimmin pettää osittain ja vähitellen viikkojen – kuukausien aikana ja lopulta katkeaa aivan normaalin liikunnan seurauksena. Ristisiteen pettämisen oire on ontuma. Kun ristiside on osittain poikki, ontuma on vaihtelevaa ja se voi tilapäisesti loppua kun raajaa rasitetaan vähemmän. Kun ristiside on kokonaan poikki, ontuma on yleensä jatkuvaa. Koiralla, jolla toisen polven ristiside on pettänyt on melko suuri todennäköisyys (n. 30%) saada sama vaiva toiseenkin polveen. Joidenkin tutkimusten mukaan tämä riski on tietyillä roduilla jopa 70%.

Eturistisiteen repeämä – syynä huonot kulmaukset

Ristisiteen pettämisen eräs syy on nykykäsityksen mukaan ”huonot takaraajan kulmaukset” eli reisiluun ja sääriluun välinen kulma lähestyy oikokulmaa, 180 astetta. Tällöin sääriluun yläpään nivelpinta ei enää ole vaakatasossa vaan taaksepäin vinossa. Tämän seurauksena aiheutuu sääriluuta eteenpäin työntävä voima joka kerta kun reisiluun nivelpinta tukeutuu sääriluun yläpään nivelpintaan. Tämä toistuva voima lopulta katkaisee etummaisen ristisiteen. Kulmauksiltaan ”normaalilla alkukantaisella  koiralla” tällaista voimaa ei juuri synny.
Myös koiran ylipaino ja reiden huono lihastasapaino altistaa ristisiteen repeämälle.

Kun eturistiside on poikki, sääriluu pääsee koiran askeltaessa liikkumaan eteen-taakse –suunnassa suhteessa reisiluuhun (epästabiilisuus). Tämä aiheuttaa kipua, ontumista sekä nivelrikkomuutosten kehittymistä ja usein myös vaurioittaa sisemmän nivelkierukan takahaaraa. Eläinlääkäri voi todeta eturistisiteen katkeamisen polvea tunnustelemalla, jos ristiside on kokonaan poikki ja jos katkeamisesta ei ole kulunut kovin pitkä aika. Nykyään eturistisiteen vauriot pyritään kuitenkin hoitamaan ennen kuin eturistiside katkeaa kokonaan. Tällöin kliininen diagnoosi perustuu tyypilliseen sairauskertomukseen ja havaittuun ontumaan. Koira on myös haluton koukistamaan kipeää polveaan ja sen vuoksi istuessaan pitää kipeää jalkaa hieman sivulla. Joskus polvi paksuuntuu erityisesti sisäpinnalta. Röntgentutkimus antaa myös viitteitä ristisidevammasta: nivelnesteen määrä lisääntyy ja havaitaan nivelrikkomuutoksia, luupiikkejä nivelen reuna-alueilla.

Diagnoosi varmistetaan polvinivelen miniavauksen tai polvinivelen tähystyksen avulla:

  • eturistisiteen katkeaminen tai osittainen vaurioituminen todetaan
  • nivelkierukoiden kunto tutkitaan. Rikkoutuneet kierukanosat poistetaan.
  • nivelpintojen kunto tutkitaan

Polvinivelen tähystyksessä polveen tehdään vain kolme pistohaavaa, joiden kautta tähystysinstrumentit viedään polveen. Tähystys aiheuttaa siten vähemmän kipua kuin miniavaus ja toipuminen on nopeampaa. Myös nivelkierukoiden vammat voidaan tähystyksellä tutkia paremmin.

Koiran eturistisiteen repeämän hoito

1) Ei –kirurginen hoito:

Pienellä koiralla, alle 3– 6 kg painoisella, polveen kohdistuvat voimat ovat niin pieniä, että voidaan kokeilla ei-kirurgista hoitoa. Ristisidevamma aiheuttaa polveen ärsytystilan, joka johtaa nivelkapselin paksuuntumiseen. Odotetaan, että polven nivelkapseli paksuuntuu ja polven epästabiilisuus vähenee tai loppuu. Tässä menetelmässä on omat ongelmansa. Odotettaessa voi käydä niin, että polven sisemmän nivelkierukan takahaara rikkoutuu ja se aiheuttaa kipua. Nivelkierukkavamma vaatii usein kirurgisen hoidon, rikkoutuneen kierukanosan poiston. Odotettaessa polveen kehittyy usein myös nivelrikkomuutoksia, jotka heikentävät kirurgisen hoidon ennustetta.

2) Menetelmät, joissa polvi tuetaan erikoisompeleilla

Yli 4 – 7  kg painoisilla koirilla ristisidevamman hoidoksi suositellaan leikkaushoitoa varhaisessa vaiheessa, ennen kuin nivelrikko ehtii kehittyä vaikea-asteiseksi.
Vuosien varrella on kehitetty lukuisia leikkaustekniikoita, joissa polvi tuetaan erikoisompeleilla.
Yleisimmin käytetyssä menetelmässä asennetaan kovaa rasitusta kestävä nailon-, polyeteeni-, polyesteri- tai komposiittiommel tai komposiittinauha (”Tightrope”) reisiluun alapään takaosan ja sääriluun yläpään etuosan väliin anatomisesti samaan suuntaan kuin etummainen ristiside.
Polven tukemiseen on myös käytetty reisilihaksiston jännekalvosta otettua siirrettä. On kuitenkin todettu, että hyvin usein tällainen siirre surkastuu ja tuenta siten pettää.

Näiden leikkausmenetelmien jälkeen liikuntaa rajoitetaan parin kuukauden ajaksi, jolloin polven nivelkapseli paksuuntuu ja antaa lisätukea polvelle.

Komplikaatiosta tavallisimmat ovat infektio ja tuennan pettäminen. Infektio saadaan kuriin yleensä vasta sen jälkeen kun tukiommel on poistettu. Tuennan pettämisen jälkeen polvi on taas epästabiili ja nivelrikkomuutokset etenevät. Tuennan pettäminen altistaa myös sisäsivun nivelkierukan takahaaran vaurioille. Painavilla ja aktiivisilla koirilla tuennan pettäminen on todennäköisempää. Myös epätavallisen jyrkkä sääriluun yläpään niveltason kulma altistaa ristisiteen ja tuennan pettämiselle.
Ompeleiden ja jännekalvosiirteiden pettämisen takia on kehitetty leikkaustekniikka, jossa polvi tuetaan käyttäen komposiittinauhaa (”Tightrope”) joka kiinnitetään luun pintaan tukeutuvien aluslevyjen väliin. Myös tämä tuenta voi pettää tai löystyä valitettavan usein.

3) Menetelmät, joissa ristisiteen katkeamisen syy pyritään korjaamaan:

Isoilla ja aktiivisilla koirilla polven tuentaan perustuvilla menetelmillä hoitotulokset ovat olleet huonoja. Sen vuoksi on kehitetty joukko uudempia menetelmiä, joissa sääriluun yläpään luisia rakenteita muutetaan siten, että sääriluuta eteenpäin työntävää voimaa ei enää synny ja etummaista ristisidettä ei enää tarvita.

TPLO

Sääriluun yläpään nivelpinnan kääntö vaakasuoraan asentoon, Tibial Plateau Levelling Osteotomy eli TPLO, on näistä uudemmista menetelmistä eniten käytetty. TPLO –leikkauksessa sääriluun yläpäähän tehdään kaareva sahaus, sääriluun yläpään niveltaso käännetään vaakasuoraan asentoon ja kiinnitetään uuteen asentoonsa teräslevyllä ja –ruuveilla. Samalla voidaan tarvittaessa korjata raajan asentovirheitä (mm. raajan sisäänpäin kiertynyt asento).
Toipuminen TPLO -leikkauksen jälkeen on varsin nopeaa. Koirapotilas käyttää leikattua jalkaansa varsin hyvin yleensä jo parin päivän kuluttua leikkauksen jälkeen. Noin kuuden viikon ajan potilas saa liikkua taluttimessa ja mm. liukastelua ja riehumista vältetään. Liikkuminen pehmeällä alustalla, metsässä, lumessa yms. edistää raajan liikkuvuutta ja voimaa. Myös uiminen ja vesijuoksumattoharjoitteet voidaan aloittaa 1 – 2 viikkoa leikkauksen jälkeen. Noin kuuden viikon kuluttua leikkauksesta todetaan sääriluun sahauksen luutuminen röntgentutkimuksessa ja sen jälkeen potilas liikkua myös ilman talutinta.
TPLO –leikkaus on kalliimpi  kuin perinteiset polven tuentaan perustuvat menetelmät.
Infektio ja sisäsivun nivelkierukan vamma ovat tavallisimpia TPLO -leikkauksen komplikaatioita.

TTA, TTA2, TTA rapid

Sääriluun kyhmyn, polvilumpiojänteen kiinnityskohdan siirtäminen eteenpäin (Tibial Tuberosity Advancement, TTA) on Euroopassa varsin suosittu menetelmä eturistisidevaurion hoitamiseksi. Sääriluun kyhmy ja sääriluun etu-yläreuna sahataan irti ja siirretään eteenpäin ja kiinnitetään uuteen asentoonsa erikoislevyllä ja / tai sahauslinjaan asennettavalla korilla. Toipuminen TTA leikkauksen jälkeen on nopeaa. Koirapotilaan jatkohoito TTA –leikkauksen jälkeen on samanlainen kuin TPLO –leikkauksen jatkohoito.
TTA -leikkaus on suunnilleen saman hintainen kuin TPLO –leikkauskin. Infektio, sääriluun yläpään kyhmyn kiinnityksen pettäminen ja sisäsivun nivelkierukan vamma ovat tavallisimpia TTA-leikkauksen komplikaatioita.

TWO, TTO, CBLO

TPLO –menetelmän perusperiaatteen pohjalta on kehitetty useita leikkaustekniikoita, joissa kaikissa sääriluu yläpään luisia rakenteita muutetaan. Tällaisia menetelmiä ovat mm. TWO (Tibial Wedge Osteotomy), TTO (Triple Tibial Osteotomy)  ja CBLO (Cora Based Levelling Osteotomy).

Mikä leikkausmenetelmä on paras koiralleni?

Nykyisen tutkimustiedon perusteella (2014, ks. alla) TPLO -menetelmä antaa parhaan hoitotuloksen.
Kohtuullisen hyviä hoitotuloksia voidaan saada kaikilla menetelmillä, varsinkin pienikokoisilla koirilla. TPLO -menetelmän käyttö on kuitenkin erityisen suositeltavaa kun:

  • koira on isokokoinen ja aktiivinen
  • halutaan mahdollisimman hyvä hoitotulos mm. urheiluharrastuksen vuoksi
  • kun sääriluun yläpään kulma on yli 28 astetta. Bichon friseellä ja pienillä terriereillä se on usein yli 33 astetta.

Tärkeä tekijä hoitotuloksessa on ristisidevamman varhainen tunnistaminen. Ristisidevamman leikkaushoidon ennuste TPLO –menetelmällä on erittäin hyvä, jos leikkaus suoritetaan ennen kuin ristiside on katkennut kokonaan.

Jokaisella leikkausmenetelmällä on etunsa ja haittansa. Perinteisistä menetelmistä kehityy koko ajan uusia ”versioita”, joita kokeillaan ja joko hylätään tai otetaan käyttöön ”vanhan” menetelmän tilalle. Tutkimustuloksia tulee jatkuvasti lisää, ja niiden myötä menetelmät, leikkauksiin tarvittavat välineet ja implantit kehittyvät.

Kehon omista kalvoista rakennetut siirrännäiset olivat käytössä viime vuosisadan loppupuoliskolla, mutta sittemmin kehitetyt keinotekoiset kuidut ovat syrjäyttäneet näitä. Modernimmat menetelmät, joissa luuta sahataan ja kootaan uusiin asentoihin implanteilla, ovat osoittautuneet luotettavammiksi kuin perinteiset lankamenetelmät, varsinkin isommilla tai aktiivisemmilla koirilla. Näissä muutetaan polven mekaniikkaa kokonaan niin, ettei ristisidettä tarvita enää. Eri menetelmistä on myös yhdistelmäversioita ja monesti voidaan samassa leikkauksessa korjata polvessa olevia muita vikoja kuten lumpion sijoiltaanmenoa tai jalka-asennon vinoutumaa.

Yhteenvetona voinee sanoa, että jokaisella kirurgilla on omat suosikkimenetelmänsä ja mikä tärkeintä, menetelmä johon kirurgi on tottunut. Yleensä valitaan menetelmä, jolla pyritään korjaamaan se anatominen ongelman, joka on saattanut aiheuttaa ristisiderepeämän.

Artikkelin kirjoittaja: Esa Eskelinen, ELL
Artikkelin kirjoitusvuosi: 2013

© Evidensia Eläinlääkäripalvelut Oy. Lyhyt lainaus artikkelista sallitaan, kun artikkelin kirjoittaja, Evidensia Eläinlääkäripalvelut ja kirjoitusvuosi mainitaan.